ข้าพเจ้าได้ทราบระเบียบการเรียนแล้ว และขอรับรองดังต่อไปนี้

(1) หากข้าพเจ้าทำความเสียหายแก่ทรัพย์สินของทางราชการหรือบุคคลอื่นข้าพเจ้ายินยอมชดใช้ค่าเสียหาย โดยไม่มีเงื่อนไขใดๆ
(2) ข้าพเจ้าขอรับรองว่ามิได้เป็นโรคลมชัก บ้าหมูหรือความผิดปกติของร่างกายและจิตใจ อันเป็นอุปสรรด และความสามารถในการขับรถ
(3) กรณีหากมีการเกิดอุบัติเหตุในขณะการฝึกหัดและทดสอบขับรถ ข้าพเจ้าจะต้องรับผิดทั้งทางแพ่งและ อาญาในเหตุที่ได้กระทำไป
     โดยจะไม่เรียกร้องต่อกรมการขนส่งทางบกให้เป็นผู้รับผิดชอบใด ๆ ทั้งสิ้น
(4) ข้าพเจ้าจะปฏิบัติตามกฎ ข้อบังคับ ระเบียบ ของกรมการขนส่งทางบกทุกประการ
(5) ข้าพเจ้ามีสิทธิสอบใบอนุญาตขับขี่ ที่โรงเรียนสอนขับรถบอส์สพัทยาไดร์ฟเวอร์ ได้ภายใน 90 วัน หลังจากวันสมัคร มิฉะนั้นทางโรงเรียนถือว่าท่านสละสิทธิ์